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Diese Beitrittserklärung bitte ausdrucken,
ausfüllen, unterschreiben und per
Post an die angegebene Adresse schicken. |
Beitrittserklärung
Hiermit
erkläre ich meinen Beitritt zum
Grupo ICCA & PHK
c/o Peter Heinrich
Knobloch • del parque 125 mtr. oeste
La Cruz, Guanacaste, Costa Rica
Email:
info@internacionalcooperacion.com
Vor- und Nachname
Strasse / Nr.
PLZ / Wohnort
Geb. Datum
Telefon / Fax
E-Mail
Der Jahresbeitrag von €
___________
[ ] Vollmitglied € 50,00 (ab dem 30.6. eines Jahres € 25,00)
[ ] Gewerbliches Mitglied € 150,00
(ab dem 30.6. eines
Jahres € 75,00)
[ ] zusätzlich einer einmaligen Spende
von € __________
[ ] wird von mir selbst innerhalb
von 5 Tagen auf das unten gedruckte Konto überwiesen.
[ ] soll per Lastschrifteinzug gemäss Beitragsordnung
von meinem Konto eingezogen werden:
Konto - Nr.
Bankleitzahl
Kreditinstitut
Grupo ICCA &
PHK
Peter Heinrich
Knobloch
Bank: Banco
Popular, Costa Rica
Cedula: 11-3212-0242
Cuenta: 1610004210013723-9 |
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Zusatzangaben
für
Überweisungen aus dem Ausland:
Bank:
Citibank New York
ABA:
0210-0008-9
SWIFT-BIC:
CITIUS33 |
Ort, Datum, Unterschrift (Bei
Minderjährigen Unterschrift eines
Erziehungsberechtigten)
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